Revascularização Miocárdica

“Cirurgia de Ponte de Safena ou Mamária”

O que é Revascularização do Miocárdio(RM)?
A Revascularização do Miocárdio(RM) ou cirurgia de “ponte de safena” é uma das cirurgias mais realizadas na história da Medicina, teve seu início em 1968 nos EUA. A RM tem o objetivo de proporcionar maior aporte de sangue às áreas do coração em que há aterosclerose importante (estreitamento ou oclusão dos vasos) nas artérias coronárias (responsáveis pelo aporte de sangue ao miocárdio-músculo do coração).

O que é aterosclerose importante?
É o processo de acúmulo de gordura e placas calcificadas na parede dos vasos sanguíneos. Ocorre principalmente no coração, rins, cérebro e membros inferiores. A interrupção abrupta do sangue leva ao Infarto Agudo do Miocárdio(IAM).

Progressão da aterosclerose

Progressão da aterosclerose

O que é o Infarto Agudo do Miocárdio(IAM)?
É a morte do músculo cardíaco proporcionado pela interrupção de sangue na artéria coronária. A principal causa é trombose(formação de coágulo) dentro da artéria coronária em local de placa de ateroma. O indivíduo em curso de IAM pode sentir dor no peito mas não é obrigatório. Alguns pacientes sequer percebem o IAM que é diagnostica posteriormente, chama-se de IAM silencioso. Para se definir o IAM nas primeiras horas é necessário estar sob cuidados médicos e realizar alguns exames(ECG, dosagem de enzimas cardíacas,etc).

Como se descobre a aterosclerose do coração?
No momento, através de dois exames:

1-Cateterismo cardíaco(cineangiocoronariografia): o médico punciona uma artéria no braço, antebraço ou na virilha e navega com um cateter até o coração. Faz injeção de contraste(solução liquida) e com ajuda de Raios X pode identificar a dificuldade de passagem de sangue pelas artérias coronárias.

Cateterismo- coronárias com doença avançada. Fez RM há 22 anos – pontes patentes (mamária esquerda e direita).

2- Angiotomografia(no mínimo com fileiras de 64 canais):  é um exame com auxílio de raios x, no caso tomografia, no qual o médico faz injeção de contraste(solução liquida) em uma veia do braço podendo identificar a dificuldade de passagem de sangue pelas artérias coronárias, assim como as paredes da artérias e medir a quantidade de calcificação. No entanto, ainda é um exame com algumas limitações técnicas.

Angiotomografia com lesão coronariana.

Angiotomografia com lesão coronariana.

Quando uma pessoa é candidata a RM?

Existem basicamente três possibilidades de tratamento da Doença arterial coronariana, as tais obstruções nos vasos do coração:

  1. Tratamento com medicações: antiagregantes plaquetários(AAS, clopidogrel,etc), estatinas(controle lipêmico), controle da Hipertensão Arterial Sistêmica(se presente) e da Diabetes Mellitus(se presente).
  2. Tratamento com Angioplastia com ou sem STENT(“tubinho metálico”): É a dilatação através de cateterismo cardíaco das artérias coronárias doentes.
  3. Revascularização do Miocárdio: È a cirurgia para realização de pontes que irão ultrapassar a doença nas artérias coronárias.

A avaliação do médico Cardiologista é que define os riscos/benefícios de cada tratamento, assim como as expectativas do paciente e da família.

Esquema de revascularização do miocárdio

Esquema de revascularização do miocárdio

Quantas pontes, Doutor?
O número de pontes não tem nenhuma relação com a gravidade do paciente. Podem ser feitas de um a seis pontes, em média 3 a 4/ por paciente. O número é relacionado com as necessidades anatômicas e não com a gravidade ou expectativa de vida.

Ponte de safena, mamária, radial, o que são?
As pontes podem ser feitas com diversos enxertos, que são retirados do próprio paciente de regiões doadoras e colocados no coração. Os mais comuns:

1 – Artéria mamária interna(torácica interna): É o enxerto mais importante, usualmente a mamária esquerda é anastomosada (“costurada”) a artéria principal do coração, a DA(descendente anterior) ou interventricular anterior. É retirado de dentro do tórax.

Revascularização com duas mamárias

Revascularização com duas mamárias

2 – Veia safena: Retirado das pernas, este enxerto é o segundo mais utilizado, não tem a mesma duração da mamária interna. Pode ser retirada por mini-incisões.

3 – Artéria radial: retirada do antebraço, após cuidadosa avaliação do arco palmar com um aparelho chamado Oxímetro de Pulso, na sala de cirurgia. Usualmente utilizado do braço não dominante. Tem uma duração maior que a safena, portanto, é uma opção para os pacientes mais jovens.

Antebraço preparado para retirada de Artéria Radial

Antebraço preparado para retirada de Artéria Radial

4 – Artéria epigástrica inferior: Retirado da região supra-púbica, com incisão menor mas parecida com a “cesariana”(técnica do Dr.Puig modificado por Dr. Bruno Rocha). Este enxerto tem características parecidas com a mamária interna e com a artéria  radial.

Artéria epigástrica inferior.Técnica de Dr. Bruno Rocha

Artéria epigástrica inferior.Técnica de Dr. Bruno Rocha

5 - Artéria gastroepiploica direita: Retirado do estômago, que é tracionado(“puxado”) para o tórax durante a cirurgia. Tem resultados parecidos com a artéria radial.

Artéria Gastroepiploica direita (estômago) (círculo azul)

Artéria Gastroepiploica direita (estômago) (círculo azul)

A escolha dos enxertos depende de uma avaliação criteriosa de cada paciente.

Os  enxertos duram para sempre?
A cirurgia não tem prazo de validade, muito menos os enxertos. No entanto, é o único tratamento de aterosclerose, que existem acompanhamento de pacientes operado há mais de 30 anos. As expectativas de melhora de angina(se presente), infarto do miocárdio e morte cardíaca, são menores nos pacientes que fizeram RM  ao longo das décadas. No entanto, trata-se de grupos de pacientes em grandes estudos da Cardiologia, ou seja, um paciente pode sobreviver bem e por muito tempo enquanto outro não. Os enxertos por sua vez são também vulneráveis a aterosclerose ao longo dos anos, assim como a doença pode progredir e alcançar as pontes.